L’APPAREIL DIGESTIF LE FOIE

                                                                      LE FOIE





I-    INTRODUCTION                                 
Le foie est une volumineuse glande annexée au tube digestif, la plus grosse de l’organisme. Elle sécrète la bile et remplit de nombreuses fonctions métaboliques indispensables à la vie, notamment la fonction glycogénique (mise en réserve du glucose en glycogène).   

II-    ANATOMIE DESCRIPTIVE
1-    Situation :                                          
Organe thoraco-abdominal situé dans l’étage sus-mésocolique de l’abdomen.    Il occupe toute la loge sous phrénique droite (HCD), traverse obliquement l’aire épigastrique et occupe une partie de la loge sous phrénique gauche (HCG). Limite supérieure se projette sur le 5ème espace intercostal, celle inférieure longe le rebord costal et la déborde en dedans.



2-    Configuration externe
a)    Morphologie                              
Organe malléable, il a la forme d’un segment ovoïde à grand axe transversal.    
Il présente à décrire : 3 faces, 3 bords et 2 extrémités                           
- Face supérieure         : face diaphragmatique : elle est convexe, revêtue de péritoine et présente à l’union des 2/3 droit et du 1/3 gauche le ligament falciforme qui est le ligament suspenseur du foie                        

- Face inférieure         : elle présente 2 sillons antéro-postérieurs réunis par un sillon transversal : le hile du foie.                             
La partie antérieure du sillon antéro-postérieur gauche contient le ligament rond.
La partie antérieure du sillon antéro-postérieure droite constitue le lit de la vésicule biliaire ou fossette cystique.                                
Le sillon transversal ou hile du foie reçoit le pédicule hépatique.


-    Face postérieure         : étroite, située dans le plan vertical, elle présente 2 sillons verticaux :
•    sillon vertical gauche : sillon d’Arantius qui reçoit le petit épiploon
•    sillon vertical droit     : sillon de VCI, large et profond, contenant la VCI qui adhère fortement au tissu hépatique et reçoit veines sus -hépatiques.    
- Bord antérieur         : mince et tranchant, il peut être perçu par la palpation abdominale lorsque le foie est hypertrophié.
Dans certains cas, ce bord peut être tranchant : c’est alors pathognomonique d’une cirrhose hépatique.  Très oblique en bas et à droite, il présente 2 encoches répondant à droite à l’extrémité antérieure de la VB et à gauche au sillon ombilical.
- Bord postéro-supérieur    : mal arrondi, forme transition entre face > et post
- Bord postéro-inférieur     : épais et mousse, échancré par la VCI et le canal d’Arantius.
- Extrémité droite         : volumineuse et arrondie
- Extrémité gauche     : aplatie et effilée
► Au total : l’insertion du ligament falciforme sur la face > et des sillons ombilical et d’Arantius permettent de subdiviser le foie en 4 lobes :           
- le lobe droit     : à droite du ligament falciforme               
- le lobe gauche     : à gauche du ligament falciforme               
- le lobe carré     : visible sur la face inférieure, en avant, entre : le hile, le sillon ombilical, la fosse de la VB et le bord antérieur du foie           
- le lobe caudé     : ou lobe de SPIEGEL, situé en arrière entre le hile, la VCI, le sillon d’Arantius à G et le sillon de la VCI à droite.


-    Face postérieure         : étroite, située dans le plan vertical, elle présente 2 sillons verticaux :
•    sillon vertical gauche : sillon d’Arantius qui reçoit le petit épiploon
•    sillon vertical droit     : sillon de VCI, large et profond, contenant la VCI qui adhère fortement au tissu hépatique et reçoit veines sus -hépatiques.    
- Bord antérieur         : mince et tranchant, il peut être perçu par la palpation abdominale lorsque le foie est hypertrophié. Dans certains cas, ce bord peut être tranchant : c’est alors pathognomonique d’une cirrhose hépatique.  Très oblique en bas et à droite, il présente 2 encoches répondant à droite à l’extrémité antérieure de la VB et à gauche au sillon ombilical.
- Bord postéro-supérieur    : mal arrondi, forme transition entre face > et post
- Bord postéro-inférieur     : épais et mousse, échancré par la VCI et le canal d’Arantius.
- Extrémité droite         : volumineuse et arrondie
- Extrémité gauche     : aplatie et effilée
► Au total : l’insertion du ligament falciforme sur la face > et des sillons ombilical et d’Arantius permettent de subdiviser le foie en 4 lobes :           
- le lobe droit     : à droite du ligament falciforme               
- le lobe gauche     : à gauche du ligament falciforme               
- le lobe carré     : visible sur la face inférieure, en avant, entre : le hile, le sillon ombilical, la fosse de la VB et le bord antérieur du foie           
- le lobe caudé     : ou lobe de SPIEGEL, situé en arrière entre le hile, la VCI, le sillon d’Arantius à G et le sillon de la VCI à droite.


A-    Le pédicule sus hépatique                           
Purement veineux, formé de 3 veines convergentes appelées veines sus-hépatiques  qui drainent tout le sang hépatique vers la VCI.           
Elles se constituent à partir des veines centro-lobulaires du lobule hépatique et sont : - la veine sus-hépatique droite
-    la grande veine sus-hépatique sagittale médiane
-    la veine sus-hépatique gauche fréquemment fusionnée avec précédente Ces veines s’abouchent dès leur sortie du parenchyme dans la VCI.

B-    Le pédicule hépatique                                  
Il chemine dans le bord droit du petit épiploon et comporte 3 éléments principaux qui sont la veine porte, le ou les artères hépatiques et les voies biliaires extra-hépatiques et aussi les nerfs et les lymphatiques du foie.
1)    La veine porte                                      
Très volumineuse, de 15 à 20 mm de diamètre et 8 à 10 cm de long.              
Elle amène au foie le sang veineux de la partie sous-diaphragmatique du tube digestif, du pancréas et de la rate.
* Origine : naît de la confluence à la face postérieure de l’isthme du pancréas de 2 troncs veineux volumineux :
-    la veine mésentérique supérieure verticale
-    le tronc spléno-mésaréïque horizontal, constitué lui-même par la réunion de la veine splénique et de la VMI
*Trajet : monte obliquement en haut et à droite, croise en X la face antérieure de la VCI, monte derrière le 1er duodénum dans le bord droit du petit épiploon, pour rejoindre par en arrière les autres éléments du pédicule.              
* Terminaison : en 2 branches au niveau du hile du foie                          
* Collatérales : au cours de son trajet, elle reçoit de nombreuses collatérales
-    la veine coronaire stomachique
-    la veine pylorique
-    la veine pancréatico-duodénale supérieure droite
-    les veines cystiques
* Anastomoses porto-caves : se sont des veinules anastomosant le système porte au système cave. On distingue 5 groupes principaux :
-    anastomoses de la région cardio-œsophagienne
-    anastomoses portales
-    anastomoses ombilicales
-    anastomoses péritonéo-pariétales
-    anastomoses porto-hépatiques


2)    Les artères hépatiques                                  
Sujette à de très nombreuses variations, la vascularisation artérielle du foie est assurée :
-    habituellement par les 2 branches terminales de l’artère hépatique propre venue de l’artère hépatique commune
-    accessoirement par une artère hépatique gauche
-    rarement par des rameaux artériels empruntés aux artères de région

a) l’artère hépatique commune : elle vascularise le foie, le duodénum, le pancréas et l’estomac.
- Origine : trifurcation tronc cœliaque
- Trajet : au bord supérieur du pancréas, elle se bifurque en gastroduodénale descendant derrière de 1er duo et en artère hépatique propre qui remonte en avant VP.

     b) l’artère hépatique propre :                                         
- direction : Suit direction du pédicule en haut et à gauche, se termine au hile du foie en 2 branches D et G qui pénètrent dans le parenchyme hépatique     - collatérales : l’artère cystique et d’autres artères                   
- anastomoses : avec les autres branches du tronc cœliaque mais surtout avec la gastroduodénale.

c) les variations de la vascularisation artérielle :                
Elles sont très nombreuses, portant sur :                                   
 - le mode de naissance de l’artère hépatique commune               
- le mode de division de l’hépatique commune                   
- le dédoublement de l’hépatique propre
3)    La voie biliaire principale                              
Formée de 2 segments :
-    le canal hépatique commun : nait dans le hile par la convergence des 2 canaux hépatiques droit et gauche et s’étend jusqu’à l’abouchement du canal cystique au bord supérieur du 1er duodénum
-    le canal cholédoque : s’étend de cet abouchement jusqu’à sa terminaison dans le 2ème duodénum                                  
* Origine : Les 2 canaux hépatiques drainent l’ensemble des voies biliaires intra-hépatiques. Le droit est court et vertical, le gauche est long et horizontal. La convergence de ces 2 canaux est située dans le hile, parfois plus basse dans le pédicule hépatique.                                                
* Trajet : descend dans le petit épiploon, jusqu’au bord supérieur du 1er duodénum où il est rejoint par le canal cystique pour former le canal cholédoque. Il passe derrière le duo, le pancréas et se jette au bord interne de D2 * Terminaison : le cholédoque se termine accolé au canal de Wirsung dans la paroi duodénale dans l’ampoule de Vater à travers la grande caroncule.              
* Rapports :    
* dans le pédicule hépatique :
- En arrière     : veine porte
- A droite     : canal cystique et la VB
- A Gauche     : artère hépatique
* à travers le petit épiploon :
- En arrière     : VCI
- A gauche     : petite courbure
- A droite     : voie biliaire accessoire
- En avant     : 1er duo, l’angle D du colon et la face < du foie           
* Vascularisation-innervation :                                    
- artérielle est assuré par l’hépatique propre et pancréatico-duodénale > D   
- les veines se jettent dans la VP                           
- les lymphatiques vont au hile du foie       

4)    La voie biliaire accessoire                       
Branchée en dérivation sur la voie biliaire principale, elle comprend la vésicule biliaire et le canal cystique.                                       
a) La vésicule biliaire                                       
Réservoir musculo-membraneux, situé :
-    A la face inférieure du foie, dans la fossette cystique
-    Entre le lobe carré à gauche et le lobe droit à droite
-    Le sillon transverse en arrière et le bord antérieur du foie en avant      
* Morphologie : en forme de poire à petite extrémité postéro-inférieure.         
On lui décrit :
-    un fond antéro-externe, arrondi, mobile, entièrement péritonisé
-    un corps cylindrique, aplati du haut en bas, péritonisé seulement sur sa face inférieure
-    un col, partie la plus étroite                                          
* Dimensions : longueur 8 à 11 cm, diamètre 3 à 4 cm et capacité 45 cm3          
* Péritonisation : habituellement, seule la partie supérieure de la VB n’est pas péritonisée et adhère au foie par des tractus fibreux.
b) Le canal cystique                                         
Long de 3 cm avec un diamètre de 2 à 4 mm ; il continue le col de la vésicule, accompagne la VBP sur un trajet avant de s’y aboucher au bord > du 1er duo
c) Les rapports de la VB et du cystique                       
- en haut     : face inférieure et bord antérieur du foie                   
- en bas     : angle colique D, partie droite du colon transverse, Genu superius et 2ème duodénum                                           
- en avant     : paroi abdominale antérieure                            
Les rapports du canal cystique, entièrement logé dans le petit épiploon, sont ceux avec le pédicule hépatique (VP, VBP…)       
d) Vascularisation de la VB accessoire                   
- l’artère cystique                                   
- les veines cystiques se jetant dans la VP                   
- les lymphatiques qui vont aux gg du hile et du pédicule du foie    - les nerfs proviennent du plexus biliaire antérieur
5)    Autres éléments du pédicule                           
Les lymphatiques du foie : forment un double réseau superficiels et profonds. Les nerfs du foie proviennent du pneumogastrique gauche et du plexus solaire
V- SEGMENTATION DU FOIE                             
La segmentation fonctionnelle du foie est d’ordre vasculaire et non morphologique et elle est capitale en matière de chirurgie exérèse hépatique. Chaque vaisseau a une distribution de type terminal dans le tissu hépatique : ceci permet de diviser le foie en un certains nombre de segments et de secteurs ; cependant les plans de séparations sont inapparent à la surface du foie. Il existe une double segmentation fondée sur la ramification intra-hépatique de chacun des 2 pédicules :                                           
- la segmentation portale : fondée sur la ramification des constituants du pédicule hépatique : chaque rameau portal est accompagné d’un rameau de l’artère hépatique et d’un conduit biliaire. L’ensemble étant entouré d’une enveloppe conjonctive (venant de la capsule).                       
- la segmentation sus-hépatique : fondée sur la sectorisation du retour veineux sus-hépatique.                                            
Les 2 segmentations ne sont pas superposables, les 2 pédicules apparaissent intriqués :                                               
- les constituants du pédicule portal cheminent dans les espaces inter-lobulaires (espaces portes)                                   
- constituants du pédicule sus-hépatique cheminent au centre des lobules
A-    La segmentation portale                                 
C’est la segmentation la plus importante au point de vue chirurgicale, elle permet de diviser le foie en un foie droit et un foie gauche (chacun est subdivisé en un secteur latéral et un secteur paramédian), auquel on adjoint le secteur dorsal (segment 1).


1-    Foie droit et foie gauche                                
La veine porte se divise en 2 branches droite et gauche.
-    le foie gauche : irrigué par la branche G de la veine porte, il comporte le lobe G morphologique, le lobe carré et la moitié gauche de la fossette cystique avec le parenchyme adjacent à la partie gauche du hile.
-    le foie droit : irrigué par la branche D : correspond au reste du foie
-    la scissure portale principale : les 2 foies sont séparés par la scissure portale principale qui est un plan oblique passant par le milieu du hile du foie. Non apparente à surface de l’organe, comme toutes les autres scissures portales, elle peut être repérée avec précision lors du clampage  d’un des 2 pédicules
2- Segmentation du foie gauche                     
Branche gauche de la VP se divise en 2 branches : latérale G et paramédiane G     
- Secteur latéral gauche : la branche latérale G prend un trajet transversal et se distribue au secteur latéral gauche qui correspond à la moitié gauche du lobe gauche. Ce secteur correspond au segment II.                        - Secteur paramédian gauche : la branche paramédiane G, dirigée en avant, se distribue au secteur PMG qui correspond au reste du foie gauche.         
Le secteur se subdivise en 2 segments :                               
* Segment III, à gauche, correspond à la partie antérieure du lobe G       
* Segment IV, à droite, correspond au lobe carré, à la ½ G de la fosse de la VB et au parenchyme sus jacent à la partie G du hile           
- Scissure portale gauche : sépare les 2 secteurs déjà décrits et coupe transversalement le lobe gauche.
3- Segmentation du foie droit                     
Branche droite de la VP se divise en 2 branches : latérale D et paramédiane D   
- Secteur latéral droit : la branche latérale droite continue en trajet transversal et irrigue le secteur latéral droit. Ce secteur comporte 2 segments :   
* Segment VI, antéro-inférieur                               
* Segment VII, postéro-supérieur                           
- Secteur paramédian droit : la branche paramédiane droite se recourbe en arrière pour irriguer le secteur paramédian droit. Ce secteur comprend également 2 segments :                                               
* Segment V, antérieur                                   
* Segment VIII, postérieur                               
- Scissure portale droite : sépare les 2 secteurs et s’étend du bord droit de la VCI à un point situé à mi-distance entre la VB et le bord D du foie
4- Lobe de Spiegel (lobe caudé)                         
Il constitue une entité à part : vascularisé par des branches nées d’1 ou des 2 branches portes. Constitue le secteur dorsal et un seul segment : segment I.
AU TOTAL : les segments définis par la division portale apparaissent numérotés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, à la face inférieure du foie (le segment VIII n’étant visible que sur la face diaphragmatique)


B-    La segmentation sus-hépatique                                    
On distingue 4 secteurs drainés par les veines sus-hépatiques : le secteur sus-hépatique gauche, le secteur sus-hépatique droit, le secteur sus-hépatique médian et le secteur sus-hépatique dorsal

C-    Corrélations                                       
En dehors du lobe de Spiegel, il n’y a pas de superposition entre la division morphologique et les segmentations portales et sus-hépatiques. Par contre, une scissure d’une systématisation correspond au pédicule principal de l’autre et vice-versa. Ces constatations sont à la base de la chirurgie d’exérèse hépatique qui peut se faire selon l’une ou l’autre segmentation. Les 2 scissures les plus couramment utilisées sont la scissure portale principale et sus-hépatique gauche.
CONCLUSION :                                        
Responsable de près de 500 activités métaboliques différentes, le foie est un organe très complexe qui occupe une position stratégique dans le maintien de l’homéostasie de l’organisme. Pour lui permettre d’assurer ses multiples fonctions, il est primordial que la composition du sang qui alimente les cellules hépatiques soit très riche en nutriments et en oxygène. Pour satisfaire les besoins cellulaires du tissu hépatique, le foie présente une organisation vasculaire particulière par la présence de 2 entrées sanguine qui amènent du sang au foie (artère hépatique et veine porte).                                           Le foie est placé sur le trajet du courant sanguin qui provient de l’intestin, de telle sorte qu’il peut contrôler tout l’apport alimentaire.              Principales fonctions du foie :                                  
 - Fonction glycogénique : réglant taux de glucose dans le sang           
- Fonction de synthèse de protéines (albumine…)                   
- Fonction sanguine par la production de fibrogène, complexe prothrombinique… nécessaire à la coagulation                       
- Fonction martiale : destruction de globules rouges vieillies et récupération de la Vit B12, du fer, du cuivre et du glucose qui y sont contenus   
- Fonction de synthèse et de dégradation des graisses               
- Fonction de détoxication (transformation de poison, de substances chimiques par mises en œuvre d’un processus de conjugaison)               
- Fonction urogénétique : élimination sous forme d’urée de substances produites par la dégradation des acides aminés                       
- Fonction biliaire : nécessaire à la digestion                       
- Fonction digestive : par production d’enzymes déversées dans grêle       
- Fonction immunitaire : combattre les substances et cellules nocives qui menacent l’organisme par un phénomène appelé phagocytose.                   
De fait de l’importance de cet organe, les maladies qui l’affectent sont souvent préoccupantes. Elles peuvent être dues :                           
- à l’exposition à des toxiques (comme l’alcool…)                   
- à des virus (comme le virus de l’hépatite C et B)                   
- à des anomalies génétiques                                
- à des désordres métaboliques                               
- à des maladies cancéreuses…

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