PHYSIOLOGIE DIGESTIVE

                                                                 PHYSIOLOGIE DIGESTIVE

I- Introduction                                              
La digestion est la fonction qui permet de dégrader les aliments d’origine animale ou végétale en aliments simples qui seront, après absorption digestive, utilisés soit pour leur pouvoir énergétique, soit comme élément de base pour la construction.                                            
La dégradation des aliments se fait par des moyens mécaniques et par des enzymes secrétées tout au long du tube digestif.
II- Fonctions de la digestion                                          
1- Fonction motrice : par laquelle les aliments subissent des transformations mécaniques qui les homogénéisent et les mêlent aux secrétions digestives                                               
2- Fonction sécrétoire : par sécrétion, on désigne le transport d’eau, d’électrolyse, de substances depuis les cellules du tractus digestif vers la lumière digestive ou le sang
3- Fonction d’absorption : c’est le passage des aliments depuis la lumière digestive, vers le milieu intérieur (sang)
4- Fonction excrétrice : concerne uniquement les produits à éliminer Lorsqu’on digère un repas, toutes ces foncions se mettent en marche en même temps, et interfèrent les unes avec les autres.                                Un tri se produit alors, certaines fonctions prenant le pas sur d’autres, une hiérarchie s’établit qui varie au cours de la digestion. L’échelonnement des processus digestifs le long de l’œsophage, de l’estomac, et de l’intestin implique une harmonisation entre les phénomènes moteurs et sécrétoires.              
III-    Structure du tube digestif                                 
 Le tube digestif est constitué d’un conduit de calibre variable, traversant le corps de la bouche à l’anus.                                          
Dans pharynx, 1/3> de l’œsophage et sphincter anal externe, les fibres musculaires = striées (contrôle volontaire) : pour la déglutition et la défécation. Dans le reste du tube digestif, la musculature est constituée de fibres musculaires lisses (contrôle non volontaire).                               
La couche cellulaire la plus interne entre la lumière digestive et la musculeuse est la muqueuse : où se trouvent les cellules exocrines (sécrétion digestive). 

IV-    La Mastication                                     
C’est l’ensemble des mouvements volontaires de la mâchoire, de la langue, et des joues qui entraîne la dilacération des aliments qui sont broyés et ramollis. Les aliments sont mêlés à la salive ce qui augmente l’hydratation du bol alimentaire et le contact avec les enzymes salivaires (amylase salivaire).         
La mastication est possible grâce aux caractéristiques anatomiques de l’articulation temporomandibulaire.                                   
C’est un phénomène volontaire chez l’homme adulte. Chez les enfants il est reflexe mais perd de son importance lors du développement ultérieur de l’homme. Ce reflexe peut être retrouvé lors de l’examen clinique chez le patient comateux (atteinte du tronc cérébral)

V- La Salivation                                          
Le volume quotidien de salive produite est compris entre 1000 et 1500 ml.      
La sécrétion digestive est très limitée en période interdigestive et pendant la nuit La sécrétion s’accroît 4 à 8 fois pendant l’alimentation.                    
 La salive est constituée à 95% d’eau. Les concentrations d’électrolytes varient en fonction du débit salivaire et de l’état d’hydratation de l’organisme.       
Les composants organiques de la salive sont essentiellement des immunoglobulines et des enzymes salivaires dont les plus importantes :          
* l’amylase salivaire attaque l’amidon (action inhibée par acidité gastrique)      
* le lysozyme : petite protéine : rôle antiseptique                        
La salive est produite par 3 paires de glandes :                       
- les parotides situées en avant et en dessous des oreilles : ~2/3 salive       
- Glandes sous-maxillaires situées sous la mâchoire : ~1/3 salive       
- Glandes sublinguales situées dans partie antérieure du plancher buccal  La stimulation ou le déclenchement de la salivation est :                    -
mécanique (au contact des aliments avec les glandes salivaires)       
- céphalique (salivation en imaginant un bon repas)                
Le rôle de la salive en physiologie humaine
• Effet lubrifiant sur le bol alimentaire
• Digestion de l’amidon (l’amylase salivaire)
• Hydratation du bol alimentaire
• Rinçage de la bouche et effets antiseptiques
En pathologie : un manque de salive entraîne un Sd sec : Sd Gougerot Sjogren

VI- La Déglutition                                    
La déglutition est l’ensemble des mouvements qui font passer le bol alimentaire, de la bouche à l’estomac. On décrit 3 temps à la déglutition :                
- temps buccal : phase volontaire, bouche fermée, fait basculer le bol dans le pharynx
-    temps pharyngien : très court, arrêt de la ventilation (apnée), fermeture de l’épiglotte et des cordes vocales ; le bol descend à l’œsophage
-    temps œsophagien : bol alimentaire déclenche mvt péristaltique
L’onde péristaltique atteint la jonction oeso-gastrique jusqu’au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO)
Ce segment représente un grand intérêt de sphincter fonctionnel entre le bas
œsophage et l’estomac. Une pathologie riche en découle :
-    si mal ouverture : oeso se laisse distendre : achalasie ou méga-oeso
-    si non continent : reflux œsophagien acide

        VII- Physiologie gastrique                          
Les activités motrices de l’estomac visent à assurer le brassage des aliments et l’évacuation progressive vers le duodénum :                           
- quand l’estomac est vide, les ondes péristaltiques sont de faible amplitude. Le pylore est ouvert. Les parois sont appliquées l’une contre l’autre    - lors d’un repas, l’estomac se laisse distendre (compliance) : les aliments traversent l’estomac jusqu’à l’antre et s’y déposent selon le gradient de densité   
- quand l’estomac est plein, des contractions superficielles apparaissent (première heure) puis se creusent ; elles poussent une partie du chyme alimentaire à travers le pylore et l’autre partie est chassée en arrière            
- dès que l’onde passe sur le pylore, celui-ci se ferme et empêche un retour du chyme vers l’estomac.                            
L’évacuation est sélective et biphasique : les liquides et le chyme sont évacués rapidement. Les fragments solides sont retenus et broyés au niveau de l’antre. Les graisses plus légères sont évacuées en dernier.                              
Le duodénum contrôle l’évacuation de l’estomac. Le duodénum n’admet qu’un chyme de composition satisfaisante et sous un débit adéquat. On appelle « frein duodénal » ce rétro contrôle du duodénum sur l’évacuation gastrique : il diminue l’activité motrice gastrique et augmente l’activité motrice duodénale.              
Ce mécanisme peut se déclencher par voie réflexe ou humoral lié à la sécrétion par la muqueuse duodénale de plusieurs hormones : entérogastrones.                
A côté de son rôle de stockage et de mélange, l’estomac joue aussi un rôle digestif grâce aux secrétions gastriques qui constituent le suc gastrique : liquide peu visqueux, inodore, très acide.                                     
Sur le plan sécrétoire, l’estomac est divisé en 2 régions :                
- la région fundique     : assure la sécrétion du suc acide constitué surtout d’Hcl, et de pepsinogène (transformé en pepsine sous action Hcl)       
- la région antrale : assure la sécrétion du suc alcalin composé d’un mucus réalisant un gel de protection contre les agressions acides.            
Eléments régulant la sécrétion gastrique :                           
- phase céphalique (nerveuse) : par stimulation du nerf vague           
- phase gastrique : durant laquelle libération gastrine → sécrétion Hcl   
- phase intestinale : l’acidification du duodénum par le contenu gastrique → libération d’une hormone pancréatique, la sécrétine qui inhibe la sécrétion du suc gastrique. Il existe d’autres hormones inhibant la stimulation gastrique.


VIII- Intestin Grêle                          
L’intestin est le siège principal de l’absorption des nutriments                
A son niveau, il existe un flux entrant : phénomène d’absorption et de digestion des nutriments (entre lumière intestinale et le milieu intérieur) et un flux sortant (allant vers le colon) : l’absorption est la résultante de flux permanents et abondants d’eau et de substances dissoutes de la lumière vers le milieu extracellulaire et vice-versa                                    
La capacité d’absorption de l’intestin grêle et plus importante que sa capacité à évacuer vers le colon : le débit liquidien duodénal est de 10 l/jour avec une absorption nette de 9 l/jour dans l’intestin grêle (1l/jour atteint le colon).        
La surface d’échange est très importante, augmentée par les microvillosités… Le transfert hydro-électrolytique peut être passif (simple ou facilité) ou actif    1- Physiologie de la motricité intestinale :                               
Deux types de phénomènes moteurs :
-    Mouvements locaux de brassage, non propagés 12 à 15 fois par min
-    Mouvements locaux péristaltiques, d’étranglement, de progression.
En période inter-digestive : activité mécanique intermittente 
En période digestive : activité contractile continue et irrégulière faite de contractions segmentaires et péristaltiques
Les processus de digestion (hydrolyse) et d’absorption sont indissociables.


2-  Sécrétion pancréatique exocrine
Le pancréas est l’organe qui sécrète la plus grande quantité d’enzymes par
rapport à sa masse.
Ces enzymes sont indispensables à la digestion : elles préparent les aliments pour permettre leur absorption optimale par l’épithélium de l’intestin grêle.
Environ 80 % de la masse glandulaire du pancréas est responsable de la sécrétion exocrine par les cellules acineuses, c'est à dire des enzymes (20 environ) responsables de la digestion des protéines, des triglycérides et des glucides alimentaires. Les enzymes pancréatiques sont sécrétées en excès et la mal digestion ne survient que si plus de 90 % de la glande a été détruite (alcoolisme ou pancréatite par exemple).                          
 Les enzymes sont collectées dans le canal de Wirsung qui se joint ensuite au cholédoque (venant du foie et de la vésicule biliaire) pour s'aboucher via l'ampoule de Vater au niveau de la papille duodénale.
On peut ainsi comprendre que toute pathologie de la tête du pancréas entrainera une obstruction du cholédoque d'où un ictère (jaunisse).
Inversement, un calcul du cholédoque pourra provoquer une obstruction du canal de Wirsung d'où pancréatite (par autodigestion de la glande).             
La sécrétion pancréatique :                                   
- bicarbonates : neutralise suc gastrique provenant de l’estomac       
- enzymes protéolytiques : trypsine, chymotrypsine, carboxypeptidases   
- enzymes glycolytiques : amylase pancréatique (agit sur amidon)       
- enzymes lipolytiques : lipase (action sur les triglycérides)
3- Sécrétion biliaire

Permet l’arrivée dans l’intestin de la bile indispensable à l’absorption des graisses et permet également l’élimination des certaines substances (cholestérol)
Le passage de la bile dans le duodénum se fait de façon intermittente : en dehors de la période digestive, la bile est stockée dans la vésicule biliaire. (Plus la bile y tarde, plus elle se calcifie entrainant des calculs ou lithiases vésiculaires)

4- Au total
Rôle du duo est très important dans le processus de digestion : en effet il reçoit les sels biliaires et des enzymes du pancréas à l'intérieur de la lumière duodénale 
Le deuxième rôle important du duodénum est celui de l'absorption c'est-à-dire de la pénétration des nutriments provenant des aliments traversant la barrière duodénale pour passer dans le sang. Ces nutriments sont essentiellement : les vitamines, le fer, les corps gras (lipides), une partie des glucides
Le rôle de l'intestin grêle est d'absorber les nutriments.
Ceci est facilité par sa grande surface d'absorption liée à sa longueur importante.
Les parois de l'intestin grêle sont plicaturées et recouvertes de plis circulaires, de villosités intestinales et de microvillosités.
L'ensemble de la superficie permettant l'absorption des micronutriments est évaluée à 200 m² en moyenne.

IX- Physiologie du colon et de la défécation
Le colon subit des mouvements segmentaires et de masse
Colon : rôles
•    stockage et déshydratation du contenu colique (absorbe une grande quantité d’eau)
•    absorption de l’eau et des électrolytes
•    activité métabolique du colon : importance de flore microbienne
•    rôle de stockage
•    activité irrégulière de contractions non propagées entrecoupées de période de quiescence : permet le tassement des matières fécales
•    avant le réveil et après le repas : contractions segmentaires et propulsives  vers le colon sigmoïde

X- La défécation
Les contractions coliques annonce l’arrivée du bol fécal dans l’ampoule rectale avec l’augmentation de la pression intrarectale. Ceci lève l’inhibition du tonus permanent de sphincter interne et son relâchement d’où la défécation
C’est le fait d’évacuer  les déchets coliques après leur passage à travers le tube digestif et leur modification  par absorption et sécrétion

En conclusion :
La digestion est l’ensemble des actes mécaniques, sécrétoires et chimiques qui concourent à réduire les aliments à un petit nombre de corps directement absorbables et assimilables dits nutriments.
La digestion et l’absorption sont sous commande hormonale et nerveuse (nerf vague)

L’APPAREIL DIGESTIF LE FOIE

                                                                      LE FOIE

I-    INTRODUCTION                                 
Le foie est une volumineuse glande annexée au tube digestif, la plus grosse de l’organisme. Elle sécrète la bile et remplit de nombreuses fonctions métaboliques indispensables à la vie, notamment la fonction glycogénique (mise en réserve du glucose en glycogène).   

II-    ANATOMIE DESCRIPTIVE
1-    Situation :                                          
Organe thoraco-abdominal situé dans l’étage sus-mésocolique de l’abdomen.    Il occupe toute la loge sous phrénique droite (HCD), traverse obliquement l’aire épigastrique et occupe une partie de la loge sous phrénique gauche (HCG). Limite supérieure se projette sur le 5ème espace intercostal, celle inférieure longe le rebord costal et la déborde en dedans.

2-    Configuration externe
a)    Morphologie                              
Organe malléable, il a la forme d’un segment ovoïde à grand axe transversal.    
Il présente à décrire : 3 faces, 3 bords et 2 extrémités                           
- Face supérieure         : face diaphragmatique : elle est convexe, revêtue de péritoine et présente à l’union des 2/3 droit et du 1/3 gauche le ligament falciforme qui est le ligament suspenseur du foie                        

- Face inférieure         : elle présente 2 sillons antéro-postérieurs réunis par un sillon transversal : le hile du foie.                             
La partie antérieure du sillon antéro-postérieur gauche contient le ligament rond.
La partie antérieure du sillon antéro-postérieure droite constitue le lit de la vésicule biliaire ou fossette cystique.                                
Le sillon transversal ou hile du foie reçoit le pédicule hépatique.


-    Face postérieure         : étroite, située dans le plan vertical, elle présente 2 sillons verticaux :
•    sillon vertical gauche : sillon d’Arantius qui reçoit le petit épiploon
•    sillon vertical droit     : sillon de VCI, large et profond, contenant la VCI qui adhère fortement au tissu hépatique et reçoit veines sus -hépatiques.    
- Bord antérieur         : mince et tranchant, il peut être perçu par la palpation abdominale lorsque le foie est hypertrophié.
Dans certains cas, ce bord peut être tranchant : c’est alors pathognomonique d’une cirrhose hépatique.  Très oblique en bas et à droite, il présente 2 encoches répondant à droite à l’extrémité antérieure de la VB et à gauche au sillon ombilical.
- Bord postéro-supérieur    : mal arrondi, forme transition entre face > et post
- Bord postéro-inférieur     : épais et mousse, échancré par la VCI et le canal d’Arantius.
- Extrémité droite         : volumineuse et arrondie
- Extrémité gauche     : aplatie et effilée
► Au total : l’insertion du ligament falciforme sur la face > et des sillons ombilical et d’Arantius permettent de subdiviser le foie en 4 lobes :           
- le lobe droit     : à droite du ligament falciforme               
- le lobe gauche     : à gauche du ligament falciforme               
- le lobe carré     : visible sur la face inférieure, en avant, entre : le hile, le sillon ombilical, la fosse de la VB et le bord antérieur du foie           
- le lobe caudé     : ou lobe de SPIEGEL, situé en arrière entre le hile, la VCI, le sillon d’Arantius à G et le sillon de la VCI à droite.

-    Face postérieure         : étroite, située dans le plan vertical, elle présente 2 sillons verticaux :
•    sillon vertical gauche : sillon d’Arantius qui reçoit le petit épiploon
•    sillon vertical droit     : sillon de VCI, large et profond, contenant la VCI qui adhère fortement au tissu hépatique et reçoit veines sus -hépatiques.    
- Bord antérieur         : mince et tranchant, il peut être perçu par la palpation abdominale lorsque le foie est hypertrophié. Dans certains cas, ce bord peut être tranchant : c’est alors pathognomonique d’une cirrhose hépatique.  Très oblique en bas et à droite, il présente 2 encoches répondant à droite à l’extrémité antérieure de la VB et à gauche au sillon ombilical.
- Bord postéro-supérieur    : mal arrondi, forme transition entre face > et post
- Bord postéro-inférieur     : épais et mousse, échancré par la VCI et le canal d’Arantius.
- Extrémité droite         : volumineuse et arrondie
- Extrémité gauche     : aplatie et effilée
► Au total : l’insertion du ligament falciforme sur la face > et des sillons ombilical et d’Arantius permettent de subdiviser le foie en 4 lobes :           
- le lobe droit     : à droite du ligament falciforme               
- le lobe gauche     : à gauche du ligament falciforme               
- le lobe carré     : visible sur la face inférieure, en avant, entre : le hile, le sillon ombilical, la fosse de la VB et le bord antérieur du foie           
- le lobe caudé     : ou lobe de SPIEGEL, situé en arrière entre le hile, la VCI, le sillon d’Arantius à G et le sillon de la VCI à droite.


A-    Le pédicule sus hépatique                           
Purement veineux, formé de 3 veines convergentes appelées veines sus-hépatiques  qui drainent tout le sang hépatique vers la VCI.           
Elles se constituent à partir des veines centro-lobulaires du lobule hépatique et sont : - la veine sus-hépatique droite
-    la grande veine sus-hépatique sagittale médiane
-    la veine sus-hépatique gauche fréquemment fusionnée avec précédente Ces veines s’abouchent dès leur sortie du parenchyme dans la VCI.

B-    Le pédicule hépatique                                  
Il chemine dans le bord droit du petit épiploon et comporte 3 éléments principaux qui sont la veine porte, le ou les artères hépatiques et les voies biliaires extra-hépatiques et aussi les nerfs et les lymphatiques du foie.
1)    La veine porte                                      
Très volumineuse, de 15 à 20 mm de diamètre et 8 à 10 cm de long.              
Elle amène au foie le sang veineux de la partie sous-diaphragmatique du tube digestif, du pancréas et de la rate.
* Origine : naît de la confluence à la face postérieure de l’isthme du pancréas de 2 troncs veineux volumineux :
-    la veine mésentérique supérieure verticale
-    le tronc spléno-mésaréïque horizontal, constitué lui-même par la réunion de la veine splénique et de la VMI
*Trajet : monte obliquement en haut et à droite, croise en X la face antérieure de la VCI, monte derrière le 1er duodénum dans le bord droit du petit épiploon, pour rejoindre par en arrière les autres éléments du pédicule.              
* Terminaison : en 2 branches au niveau du hile du foie                          
* Collatérales : au cours de son trajet, elle reçoit de nombreuses collatérales
-    la veine coronaire stomachique
-    la veine pylorique
-    la veine pancréatico-duodénale supérieure droite
-    les veines cystiques
* Anastomoses porto-caves : se sont des veinules anastomosant le système porte au système cave. On distingue 5 groupes principaux :
-    anastomoses de la région cardio-œsophagienne
-    anastomoses portales
-    anastomoses ombilicales
-    anastomoses péritonéo-pariétales
-    anastomoses porto-hépatiques


2)    Les artères hépatiques                                  
Sujette à de très nombreuses variations, la vascularisation artérielle du foie est assurée :
-    habituellement par les 2 branches terminales de l’artère hépatique propre venue de l’artère hépatique commune
-    accessoirement par une artère hépatique gauche
-    rarement par des rameaux artériels empruntés aux artères de région

a) l’artère hépatique commune : elle vascularise le foie, le duodénum, le pancréas et l’estomac.
- Origine : trifurcation tronc cœliaque
- Trajet : au bord supérieur du pancréas, elle se bifurque en gastroduodénale descendant derrière de 1er duo et en artère hépatique propre qui remonte en avant VP.

     b) l’artère hépatique propre :                                         
- direction : Suit direction du pédicule en haut et à gauche, se termine au hile du foie en 2 branches D et G qui pénètrent dans le parenchyme hépatique     - collatérales : l’artère cystique et d’autres artères                   
- anastomoses : avec les autres branches du tronc cœliaque mais surtout avec la gastroduodénale.

c) les variations de la vascularisation artérielle :                
Elles sont très nombreuses, portant sur :                                   
 - le mode de naissance de l’artère hépatique commune               
- le mode de division de l’hépatique commune                   
- le dédoublement de l’hépatique propre
3)    La voie biliaire principale                              
Formée de 2 segments :
-    le canal hépatique commun : nait dans le hile par la convergence des 2 canaux hépatiques droit et gauche et s’étend jusqu’à l’abouchement du canal cystique au bord supérieur du 1er duodénum
-    le canal cholédoque : s’étend de cet abouchement jusqu’à sa terminaison dans le 2ème duodénum                                  
* Origine : Les 2 canaux hépatiques drainent l’ensemble des voies biliaires intra-hépatiques. Le droit est court et vertical, le gauche est long et horizontal. La convergence de ces 2 canaux est située dans le hile, parfois plus basse dans le pédicule hépatique.                                                
* Trajet : descend dans le petit épiploon, jusqu’au bord supérieur du 1er duodénum où il est rejoint par le canal cystique pour former le canal cholédoque. Il passe derrière le duo, le pancréas et se jette au bord interne de D2 * Terminaison : le cholédoque se termine accolé au canal de Wirsung dans la paroi duodénale dans l’ampoule de Vater à travers la grande caroncule.              
* Rapports :    
* dans le pédicule hépatique :
- En arrière     : veine porte
- A droite     : canal cystique et la VB
- A Gauche     : artère hépatique
* à travers le petit épiploon :
- En arrière     : VCI
- A gauche     : petite courbure
- A droite     : voie biliaire accessoire
- En avant     : 1er duo, l’angle D du colon et la face < du foie           
* Vascularisation-innervation :                                    
- artérielle est assuré par l’hépatique propre et pancréatico-duodénale > D   
- les veines se jettent dans la VP                           
- les lymphatiques vont au hile du foie       

4)    La voie biliaire accessoire                       
Branchée en dérivation sur la voie biliaire principale, elle comprend la vésicule biliaire et le canal cystique.                                       
a) La vésicule biliaire                                       
Réservoir musculo-membraneux, situé :
-    A la face inférieure du foie, dans la fossette cystique
-    Entre le lobe carré à gauche et le lobe droit à droite
-    Le sillon transverse en arrière et le bord antérieur du foie en avant      
* Morphologie : en forme de poire à petite extrémité postéro-inférieure.         
On lui décrit :
-    un fond antéro-externe, arrondi, mobile, entièrement péritonisé
-    un corps cylindrique, aplati du haut en bas, péritonisé seulement sur sa face inférieure
-    un col, partie la plus étroite                                          
* Dimensions : longueur 8 à 11 cm, diamètre 3 à 4 cm et capacité 45 cm3          
* Péritonisation : habituellement, seule la partie supérieure de la VB n’est pas péritonisée et adhère au foie par des tractus fibreux.
b) Le canal cystique                                         
Long de 3 cm avec un diamètre de 2 à 4 mm ; il continue le col de la vésicule, accompagne la VBP sur un trajet avant de s’y aboucher au bord > du 1er duo
c) Les rapports de la VB et du cystique                       
- en haut     : face inférieure et bord antérieur du foie                   
- en bas     : angle colique D, partie droite du colon transverse, Genu superius et 2ème duodénum                                           
- en avant     : paroi abdominale antérieure                            
Les rapports du canal cystique, entièrement logé dans le petit épiploon, sont ceux avec le pédicule hépatique (VP, VBP…)       
d) Vascularisation de la VB accessoire                   
- l’artère cystique                                   
- les veines cystiques se jetant dans la VP                   
- les lymphatiques qui vont aux gg du hile et du pédicule du foie    - les nerfs proviennent du plexus biliaire antérieur
5)    Autres éléments du pédicule                           
Les lymphatiques du foie : forment un double réseau superficiels et profonds. Les nerfs du foie proviennent du pneumogastrique gauche et du plexus solaire
V- SEGMENTATION DU FOIE                             
La segmentation fonctionnelle du foie est d’ordre vasculaire et non morphologique et elle est capitale en matière de chirurgie exérèse hépatique. Chaque vaisseau a une distribution de type terminal dans le tissu hépatique : ceci permet de diviser le foie en un certains nombre de segments et de secteurs ; cependant les plans de séparations sont inapparent à la surface du foie. Il existe une double segmentation fondée sur la ramification intra-hépatique de chacun des 2 pédicules :                                           
- la segmentation portale : fondée sur la ramification des constituants du pédicule hépatique : chaque rameau portal est accompagné d’un rameau de l’artère hépatique et d’un conduit biliaire. L’ensemble étant entouré d’une enveloppe conjonctive (venant de la capsule).                       
- la segmentation sus-hépatique : fondée sur la sectorisation du retour veineux sus-hépatique.                                            
Les 2 segmentations ne sont pas superposables, les 2 pédicules apparaissent intriqués :                                               
- les constituants du pédicule portal cheminent dans les espaces inter-lobulaires (espaces portes)                                   
- constituants du pédicule sus-hépatique cheminent au centre des lobules
A-    La segmentation portale                                 
C’est la segmentation la plus importante au point de vue chirurgicale, elle permet de diviser le foie en un foie droit et un foie gauche (chacun est subdivisé en un secteur latéral et un secteur paramédian), auquel on adjoint le secteur dorsal (segment 1).

1-    Foie droit et foie gauche                                
La veine porte se divise en 2 branches droite et gauche.
-    le foie gauche : irrigué par la branche G de la veine porte, il comporte le lobe G morphologique, le lobe carré et la moitié gauche de la fossette cystique avec le parenchyme adjacent à la partie gauche du hile.
-    le foie droit : irrigué par la branche D : correspond au reste du foie
-    la scissure portale principale : les 2 foies sont séparés par la scissure portale principale qui est un plan oblique passant par le milieu du hile du foie. Non apparente à surface de l’organe, comme toutes les autres scissures portales, elle peut être repérée avec précision lors du clampage  d’un des 2 pédicules
2- Segmentation du foie gauche                     
Branche gauche de la VP se divise en 2 branches : latérale G et paramédiane G     
- Secteur latéral gauche : la branche latérale G prend un trajet transversal et se distribue au secteur latéral gauche qui correspond à la moitié gauche du lobe gauche. Ce secteur correspond au segment II.                        - Secteur paramédian gauche : la branche paramédiane G, dirigée en avant, se distribue au secteur PMG qui correspond au reste du foie gauche.         
Le secteur se subdivise en 2 segments :                               
* Segment III, à gauche, correspond à la partie antérieure du lobe G       
* Segment IV, à droite, correspond au lobe carré, à la ½ G de la fosse de la VB et au parenchyme sus jacent à la partie G du hile           
- Scissure portale gauche : sépare les 2 secteurs déjà décrits et coupe transversalement le lobe gauche.
3- Segmentation du foie droit                     
Branche droite de la VP se divise en 2 branches : latérale D et paramédiane D   
- Secteur latéral droit : la branche latérale droite continue en trajet transversal et irrigue le secteur latéral droit. Ce secteur comporte 2 segments :   
* Segment VI, antéro-inférieur                               
* Segment VII, postéro-supérieur                           
- Secteur paramédian droit : la branche paramédiane droite se recourbe en arrière pour irriguer le secteur paramédian droit. Ce secteur comprend également 2 segments :                                               
* Segment V, antérieur                                   
* Segment VIII, postérieur                               
- Scissure portale droite : sépare les 2 secteurs et s’étend du bord droit de la VCI à un point situé à mi-distance entre la VB et le bord D du foie
4- Lobe de Spiegel (lobe caudé)                         
Il constitue une entité à part : vascularisé par des branches nées d’1 ou des 2 branches portes. Constitue le secteur dorsal et un seul segment : segment I.
AU TOTAL : les segments définis par la division portale apparaissent numérotés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, à la face inférieure du foie (le segment VIII n’étant visible que sur la face diaphragmatique)

B-    La segmentation sus-hépatique                                    
On distingue 4 secteurs drainés par les veines sus-hépatiques : le secteur sus-hépatique gauche, le secteur sus-hépatique droit, le secteur sus-hépatique médian et le secteur sus-hépatique dorsal

C-    Corrélations                                       
En dehors du lobe de Spiegel, il n’y a pas de superposition entre la division morphologique et les segmentations portales et sus-hépatiques. Par contre, une scissure d’une systématisation correspond au pédicule principal de l’autre et vice-versa. Ces constatations sont à la base de la chirurgie d’exérèse hépatique qui peut se faire selon l’une ou l’autre segmentation. Les 2 scissures les plus couramment utilisées sont la scissure portale principale et sus-hépatique gauche.
CONCLUSION :                                        
Responsable de près de 500 activités métaboliques différentes, le foie est un organe très complexe qui occupe une position stratégique dans le maintien de l’homéostasie de l’organisme. Pour lui permettre d’assurer ses multiples fonctions, il est primordial que la composition du sang qui alimente les cellules hépatiques soit très riche en nutriments et en oxygène. Pour satisfaire les besoins cellulaires du tissu hépatique, le foie présente une organisation vasculaire particulière par la présence de 2 entrées sanguine qui amènent du sang au foie (artère hépatique et veine porte).                                           Le foie est placé sur le trajet du courant sanguin qui provient de l’intestin, de telle sorte qu’il peut contrôler tout l’apport alimentaire.              Principales fonctions du foie :                                  
 - Fonction glycogénique : réglant taux de glucose dans le sang           
- Fonction de synthèse de protéines (albumine…)                   
- Fonction sanguine par la production de fibrogène, complexe prothrombinique… nécessaire à la coagulation                       
- Fonction martiale : destruction de globules rouges vieillies et récupération de la Vit B12, du fer, du cuivre et du glucose qui y sont contenus   
- Fonction de synthèse et de dégradation des graisses               
- Fonction de détoxication (transformation de poison, de substances chimiques par mises en œuvre d’un processus de conjugaison)               
- Fonction urogénétique : élimination sous forme d’urée de substances produites par la dégradation des acides aminés                       
- Fonction biliaire : nécessaire à la digestion                       
- Fonction digestive : par production d’enzymes déversées dans grêle       
- Fonction immunitaire : combattre les substances et cellules nocives qui menacent l’organisme par un phénomène appelé phagocytose.                   
De fait de l’importance de cet organe, les maladies qui l’affectent sont souvent préoccupantes. Elles peuvent être dues :                           
- à l’exposition à des toxiques (comme l’alcool…)                   
- à des virus (comme le virus de l’hépatite C et B)                   
- à des anomalies génétiques                                
- à des désordres métaboliques                               
- à des maladies cancéreuses…

L’APPAREIL DIGESTIF LA RATE

                                                                LA RATE

I-    DEFINITION                                     
La rate est un organe, sus-mésocolique situé au niveau de l’hypochondre gauche. C’est un organe lymphoïde qui a deux rôles :
•    régulation de la formation et de destruction des éléments figurés du sang
•    la défense immunitaire de l’organisme.                          
Il ne faut donc pas pratiquer de splénectomie abusive.

II- DESCRIPTION

Située dans l’hypochondre gauche, la rate se trouve contre le diaphragme, dans l’aire de projection des 9ème et 10ème cotes                        
Entièrement recouverte par le péritoine viscéral sauf au niveau de son hile, point d’entrée des vaisseaux spléniques                       
Occasionnellement queue pancréas arrive en contact du hile                
On la compare à un gros grain de café qui présente 2 faces, 2 bords, 2 pôles     La rate mesure 12 cm de long, 8 cm de large, 4 cm d'épaisseur.             
Sa couleur est rouge sombre, sa surface lisse, et son poids de 200 g chez l’adulte Elle est fréquemment lésée lors de traumatismes : elle est fragile           
1) les faces :                                               
- La face dorso-latérale est fortement convexe et est au contact de la coupole diaphragmatique droite                                        
- La face ventro-médiale est pratiquement plane et orientée en ventral, médial et caudal ; elle présente une dépression à sa partie moyenne : le hile de la rate (où se terminent tous les vaisseaux spléniques).                                
En arrière de cette dépression on a une petite fossette la fossette rénale. En avant il y a une autre fossette la fossette gastrique.
2)    Les bords
•    Le bord dorsal est régulier et très arrondi.
•    Le bord ventral est irrégulier (aspect échancré important en clinique).

3)    Les pôles
•    Le pôle cranial est arrondi.
•    Le pôle caudal est souvent triangulaire et est appelé fossette colique.

4)    Moyens de fixité :                                    
La rate est normalement située dans l’HCG, fixée par les ligaments : gastro-splénique et spléno-rénal. Un défaut de développement de ces ligaments se traduit par une rate anormalement mobile (rare dans 0,5% des cas). La rate ectopique ou rate baladeuse est une migration de la rate de sa situation anatomique normale  en raison d’une absence de développement de ces ligaments. Cette migration peut se faire n’importe où dans l’abdomen ou le pelvis.                                       
Ceci est différent de la rate accessoire ou surnuméraire (existe dans 10% des cas)  qui a un diamètre moyen de 1 cm (mais varie de quelques mm à 2 ou 3 cm), habituellement située près du hile splénique ou près de la queue du pancréas, parfois dans l'épiploon gastro-splénique ou dans le grand épiploon. Elle peut parfois même être confondue avec une masse ou une adénopathie
On peut faire des splénectomies partielles chez des personnes anémiques mais si on oublie une rate surnuméraire celle-ci va s'hypertrophier et la pathologie reprendra : c’est un échec.                                            
III-    RAPPORTS
-    La face dorso-latérale est en rapport avec le diaphragme et avec le gril costal en avant. La rate se projette à hauteur de la 10ème côte.
-    La face ventro-médiale est en rapport avec
* les vaisseaux et parfois la queue du pancréas au niveau du hile                     
* le rein et la surrénale gauche en arrière du hile                             
* le fundus et le corps de l'estomac en avant du hile       
-    Le pôle > est en rapport avec le bord gauche de l’œsophage et le fundus
-    Le pôle < est en rapport avec le colon, en particulier l’angle colique gauche au niveau duquel existe un ligament relativement épais, le ligament phréno-colique. Il est considéré comme un élément suspenseur de la rate
-    Le bord ventral: à l'état normal la rate ne déborde pas le rebord costal, elle n'est donc pas palpable mais percutable à hauteur de la 10ème côte. Elle va devenir palpable quand il y a une splénomégalie : on sent son rebord ventral caractéristique
IV-    VASCULARISATION
a)    Artérielle                                         
L’artère splénique vient du tronc cœliaque à hauteur de T12. Son trajet est sinueux en sus pancréatique puis en rétro pancréatique et en pré pancréatique. Elle se divise en deux branches principales dans le hile de la rate.                          
Elle donne des collatérales : - les vaisseaux courts de la rate                                                
- des artères pour le corps et la queue du pancréas                             
 - l’artère épiploïque gauche

b)    Veineuse                                        
Les petits vaisseaux courts spléniques vont fusionner à la sortie du hile pour former la veine splénique. Elle est rétro pancréatique et s'anastomose avec la veine mésentérique < pour former le tronc spléno-mésaréique. En arrière de la tête du pancréas, il fusionne avec la veine mésentérique supérieure pour constituer la veine porte.                   
c)    Lymphatique : En 4 courants principaux

V-    INNERVATION                                      
Exclusivement par le plexus cœliaque ou solaire.

VI-    PHYSIOLOGIE                                           
Chez le fœtus, le rôle principal de la rate est la formation des globules rouges (érythropoïèse). Elle cesse normalement d’assurer cette fonction après la naissance, mais peut la reprendre, si la production d’hématies par la moelle osseuse est insuffisante. Certains enfants naissent sans rate (c’est l’asplénie congénitale).                  
Chez l’adulte, la rate est partie intégrante du système lymphatique et du système vasculaire. Elle joue un rôle important dans la réponse immunitaire et participe à la destruction des cellules sanguines âgées ou anormales. Elle élimine aussi des micro-organismes provenant de la circulation sanguine. La rate extrait le fer de l’hémoglobine contenue dans les GR qu’elle détruit et le garde en réserve. Elle élimine également les pigments biliaires. Chez certains mammifères, la rate stocke les cellules sanguines et les réintroduit dans le système circulatoire selon les besoins, afin de réguler le volume sanguin, particulièrement en cas d’hémorragie.    

VII-    APPLICATIONS CLINIQUES                                    
De nombreuses maladies peuvent affecter la rate et se traduire par une splénomégalie (maladies infectieuse, virale, parasitaire, tumorale …) L’hypersplénisme, excès d’activité de la rate, peut être responsable d’une anémie. En cas d’échec du traitement médical (par corticoïdes ou radiothérapie), une splénectomie peut être envisagée. L’ablation de la rate (splénectomie), qui peut être nécessaire en cas d’hypersplénisme ou de rupture (à la suite d’un accident), entraîne un déficit immunitaire se traduisant par une trop grande sensibilité aux infections. Cependant, le foie ou la moelle osseuse peuvent assurer un certain nombre de ses fonctions.

L’APPAREIL DIGESTIF PANCREAS

                                                                         PANCREAS

Le pancréas est une glande de couleur blanc rosé, de forme triangulaire à base droite et à sommet gauche, allongée dans le sens transversal                  

Il a environ 18 à 20 cm de long pour une hauteur  variable de 4 à 5 cm au niveau de la tête, 3 à 4 cm au niveau du corps, et une épaisseur d’environ 2 cm. Son poids est en moyenne de 80 g.                                     Le pancréas se projette sur face antérieure des 1ères et 2èmes vertèbres lombaires. Par rapport à la paroi abdominale antérieure, il se projette en pleine région épigastrique, au dessus de l’ombilic, son extrémité gauche venant se projeter sur les dernières cotes gauches.
II-    DESCRIPTION
1-    Morphologie générale                             

 Pancréas se situe à l’arrière de l’estomac, entre duodénum à droite et la rate à G  On lui distingue généralement 4 parties :
-    la tête ou extrémité droite de la glande, c’est la partie la plus volumineuse et revêt une forme grossièrement quadrilatère. Elle est circonscrite par le cadre duodénal en forme de « C »
-    l’isthme ou col du pancréas unit la tête au corps
-    le corps  et la queue

2- Les canaux pancréatiques                                        

Le canal pancréatique principal ou canal de Wirsung, débute au niveau de la queue du pancréas. Il se dirige vers la droite à travers  le corps puis la tête du pancréas. Dans la partie inférieure de la tête du pancréas, il rejoint le canal biliaire. La réunion de ces 2 structures forme l’ampoule hépatopancréatique ou ampoule de Vater qui va s’ouvrir à la partie descendante du duodénum au niveau de la papille duodénale majeure.                             

Le canal pancréatique accessoire ou canal de Santorini se jette dans le duodénum juste au dessus de la papille duodénale majeure, au niveau de la papille duodénale mineure.                                   

Les canaux pancréatiques principal et accessoire échangent habituellement entre eux des canalicules.                                 
3-    Moyens de fixité                                    

Organe profond, le pancréas est aussi un organe fixe, accolé au plan postérieur par le mésogastre postérieur à gauche et le fascia de Treitz à droite.              Cette fixité est assurée par :
-    les connections duodénales et biliaires
-    la terminaison des canaux pancréatiques dans le duodénum
-    les amarres vasculaires
-    seule la partie distale de la queue est entièrement péritonisée              

 Ainsi, il parait logique de distinguer :
-    d’une part le duodéno-pancréas comprenant le duodénum accolé à la tête du pancréas : voir cours duodénum
-    d’autre part, le pancréas gauche, comprenant le corps et la queue.

III-    RAPPORTS                              

Comprenant le corps et la queue, le pancréas gauche est entièrement sus mésocolique. Il est contenu dans une loge péritonéale formée :
-    en arrière par mésogastre postérieur accolé qui le fixe au plan post
-    en avant par péritoine pariétal postérieur de l’arrière cavité épiploons

1-    Les rapports à l’intérieur de la loge péritonéale                

Essentiellement avec les vaisseaux spléniques :
-    artère splénique : née du tronc cœliaque, au dessus du bord supérieur de l’isthme, descend pour rejoindre le bord supérieur du corps du pancréas. Elle chemine par la suite en arrière du corps, tout près du bord supérieur pour rejoindre le hile de la rate.
-    veine splénique : née dans le hile de la rate, chemine entièrement à la face postérieure du pancréas où elle s’unit à la veine mésentérique inférieure pour constituer le tronc spléno-mésaréique.
-    veine mésentérique inférieure : très court trajet dans la loge 

2-    Les rapports à l’extérieur de la loge péritonéale                  

Le pancréas gauche répond :
-    en avant : par intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons au corps de l’estomac et au grand épiploon
-    en arrière : par intermédiaire mésogastre postérieur accolé : à l’aorte abdominale, à la veine rénale gauche et au rein gauche
-    à gauche : à la rate
-    à droite : tête pancréas et son duodénum accolé

IV-    VASCULARISATION
•    Artérielle         : tributaire de l’artère splénique
•    Veineuse         : tributaire de la veine splénique
•    Lymphatique     : se groupe en 4 courants principaux

V-    INNERVATION                                          

Les nerfs destinés au duodénum et au pancréas proviennent du plexus solaire et du plexus mésentérique supérieur.

VI-    PHYSIOLOGIE                                            

Le pancréas est un organe à sécrétion endocrine et exocrine c'est à dire qu'il fabrique des hormones déversées dans le sang et des enzymes digestives déversées dans le duodénum. Les îlots de Langerhans, amas de cellules dispersés dans tout le pancréas, sécrètent des hormones : l’insuline surtout, qui est produite par les cellules bêta, mais aussi le glucagon, la somatostatine et d'autres hormones produites par les cellules dites non bêta. Environ 80 % de la masse glandulaire du pancréas est responsable de la sécrétion exocrine par les cellules acineuses, c'est à dire des enzymes (20 environ) responsables de la digestion des protéines, des triglycérides et des glucides alimentaires. Les enzymes pancréatiques sont sécrétées en excès et la mal digestion ne survient que si plus de 90 % de la glande a été détruite (alcoolisme par exemple).     Les enzymes sont collectées dans le canal de Wirsung qui se joint ensuite au cholédoque (venant du foie et de la vésicule biliaire) pour s'aboucher via l'ampoule de Vater au niveau de la papille duodénale. On peut ainsi comprendre que toute pathologie de la tête du pancréas entrainera une obstruction du cholédoque d'où un ictère (jaunisse). Inversement, un calcul du cholédoque pourra provoquer une obstruction du canal de Wirsung d'où pancréatite (par autodigestion de la glande en quelque sorte)

VII-    APPLICATIONS CLINIQUES                      

De par sa situation anatomique profonde, on peut avoir un traumatisme pancréatique par écrasement du pancréas sur la colonne vertébrale lors d’un accident. L’atteinte du pancréas peut être à l’origine de pathologie endocrinienne en chef de file le DIABETE et digestive par indigestion des lipides essentiellement.