LE GROS INTESTIN
Fait suite à l’iléon et s’étend de l’extrémité distale de l’iléon à l’anus sur une longueur approximative de 1,5 m, se disposant en cadre.
Il absorbe les liquides et les sels du contenu digestif formant ainsi les fèces.
Il comporte le caecum
avec son appendice, le colon ascendant, transverse, descendant, sigmoïde, le rectum et le canal anal.
I- DEFINITION
Commençant dans la fosse iliaque droite par le caecum et l’appendice, le gros intestin se poursuit par le colon ascendant qui va du flanc droit jusqu’à l’hypochondre droit. Juste sous le foie, il tourne vers la gauche formant l’angle colique droit (angle hépatique) puis traverse l’abdomen jusqu’à HCG : c’est le colon transverse. A ce niveau, juste sous rate, le gros intestin tourne vers le bas formant l’angle colique gauche (angle splénique) et se poursuit par le colon descendant à travers le flanc gauche jusqu’à la FIG. Il devient le colon sigmoïde et pénètre dans la partie supérieure de la cavité pelvienne puis se prolonge le long de la paroi postérieure du pelvis par le rectum et se termine par l’anus.
II- DESCRIPTION
Les principales caractéristiques du gros intestin sont :
- son diamètre interne est plus grand que celui de l’intestin grêle (8 cm au niveau du caecum et 4 cm au niveau du rectum)
- colon est recouvert de petits amas graisseux : appendices omentaux
- sa paroi présente 3 fines bandelettes musculaires longitudinales, les teaniae coli (2 sur la paroi antérieure et 1 sur la paroi postérieure) : plus marquées sur le colon, moins visible au niveau du rectum
- le colon présente à sa surface des bosselures : haustrations coliques
1) Caecum et appendice
Le caecum est la 1ère partie du gros intestin. Il est situé sous l’abouchement de l’iléon dans le gros intestin dans la fosse iliaque droite. C’est une structure intrapéritonéale, mobile et libre dans la fosse iliaque droite.
Le caecum se poursuit par le colon ascendant au niveau de l’abouchement de l’iléon et est habituellement en contact avec la paroi abdominale antérieure. Il peut également être situé dans la cavité pelvienne.
L’appendice est un tube étroit et creux. Appendu à face postéro-médiale du caecum, juste sous l’extrémité distale de l’iléon auquel il est lié par un méso-appendice contenant les vaisseaux appendiculaires.
Son point d’insertion sur le caecum est conformé par les teaniae coli convergeant vers la base de l’appendice, mais la situation du reste de l’appendice varie considérablement.
Elle peut être :
- en arrière du caecum ou de la partie inférieure du colon ascendant, ou encore des 2, dans une position rétro caecale ou retro colique
- suspendue dans la cavité pelvienne en position pelvienne ou descendante
- sous le caecum en position sous caecale
- en avant de l’iléon en position préiléale ou en arrière en post iléale.
La surface de projection de la base de l’appendice est située à l’union du 1/3 externe 2/3 moyen d’une ligne allant de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic : Point de Mac Burney. Les patients présentant des problèmes appendiculaires décrivent habituellement des douleurs siégeant à ce niveau.
Rapports : - antérieur : paroi abdominale antérieure
- postérieur : muscle iliaque
- interne : iléon ou anses grêles
- externe : paroi abdominale latérale avec sillon pariéto-colique
2) Colon ascendant
Remonte jusqu’à angle colique droit à hauteur de L2, juste sous le foie.
Angle hépatique est plus bas situé que le splénique (due au foie qui l’abaisse). Rapports :
- Ant : paroi abdominale antérieure
- Post :
o Paroi abdominale postérieure (fascia de Told)
o Flanc droit de la colonne vertébrale
o Angle colique droit + partie inférieure du rein droit
- Interne : anses iléales
- Externe : paroi abdo latérale avec son sillon pariéto-colique D
3) Colon transverse
Entre les 2 angles coliques.
Direction horizontale en regard de L3.
Mesure généralement entre 40 et 80 cm.
Habituellement sa portion moyenne tombe et croise la région ombilicale. Rapports :
- Ant : paroi abdominale antérieure + grand épiploon
- Post : partie descendante duo + pancréas + grêles
- Droite : foie + vésicule biliaire
- Gauche : rate + hile splénique
- Haut : foie + vésicule + grande courbure estomac
- Bas : anses jéjunales
4) Colon descendant
Descend verticalement sur le flanc gauche du rachis.
Angle colique gauche est situé plus haut et un peu plus postérieur que le droit. Rapports :
- Ant : paroi abdominale antérieure
- Post : Paroi abdominale postérieure (fascia Told), Flanc gauche de colonne vertébrale, Rein gauche
- Interne : anses jéjunales
- Externe : paroi abdominale latérale avec son sillon pariéto-colique G
5) Sigmoïde
Débute à l’ouverture supérieure du bassin et se termine en regard de la 3ème vertèbre sacrée.
Structure en « S » relativement mobile, appendu par le mésocolon sigmoïde. Rapports :
- Ant : paroi abdominale antérieure
- Post : paroi abdominale postérieure
- Haut : anses grêles
- Bas : face supérieure des organes pelviens
6) Rectum :
Rectum est la partie terminale du tube digestif qui fait suite au côlon sigmoïde, en regard de la troisième vertèbre sacrée. Il descend dans l'excavation pelvienne pour venir traverser les parties molles du périnée postérieur et se terminer à l'orifice anal. Cette traversée permet de distinguer 2 portions : le rectum pelvien et le rectum périnéal ou canal anal :
- partie haute dilatée qui va former l'ampoule rectale : rectum pelvien
- partie basse qui est rétrécie et qui traverse le périnée et va s'ouvrir à l'extérieur par l'anus : rectum périnéal
Le rectum pelvien est un conduit cylindrique compris entre la charnière rectosigmoïdienne et la jonction anorectale. Il épouse la concavité sacro-coccygienne, jusqu'à sa traversée du diaphragme pelvien, où il se coude brusquement en arrière pour devenir le canal anal. Il mesure de 12 à 15 cm de long. Il est extensible : aplati à l'état de vacuité, le rectum peut atteindre des dimensions importantes, surtout dans sa portion distale, l'ampoule rectale. Rapports : le toucher rectal, à bout de doigt, permet d'entrer en contact avec
- en avant à travers les culs de sacs péritonéaux
• chez femme : vessie, utérus, cul sac recto-vaginal
• chez homme : vessie, prostate
- latéralement : anses grêle quand rectum vide, les vaisseaux hypogastriques, l'uretère, l'ovaire ou le pavillon de la trompe
- en arrière : par l'intermédiaire de l'espace rétro-rectal : vertèbres sacrées et lames sacro génito-pubiennes.
7) Canal anal
Le canal anal traverse le périnée postérieur.
De forme cylindrique il apparaît vertical de face et oblique en bas en arrière de profil. Il forme ainsi un angle avec le rectum pelvien, appelé cap anal. L'angle anorectal est ouvert en arrière et mesure 90° au repos. Le maintien de cet angle est un élément essentiel de la continence fécale. Le canal anal mesure en moyenne 4 cm de long; il s'allonge lors des efforts de retenue et se raccourcit au cours de l'exonération. Le canal anal se termine au niveau de la ligne anocutanée par la peau lisse et pigmentée de la marge anale qui se poursuit par la peau du périnée pourvue de poils et de glandes. Rapports : - En avant : noyau fibreux central du périnée
• Chez homme : bulbe urétral, urètre et les glandes de Cowper
• Chez femme : paroi postérieure du vagin
- En arrière : la pointe du coccyx et le raphé anococcygien séparent l’une de l’autre les 2 fosses ischiorectales
- Latéralement : fosses ischiorectales
8) L’appareil sphinctérien
L’appareil sphinctérien est formé de deux éléments musculaires distincts : le sphincter interne et le sphincter externe.
- Sphincter interne : Le sphincter interne dérive de la musculature circulaire du rectum, il est donc formé de fibres musculaires lisses : sa contraction est donc inconsciente. Son tonus permanent est responsable de l’obturation du canal anal. Il joue de ce fait un rôle important dans la continence. Son innervation dépend du système nerveux autonome.
- Sphincter externe : Le sphincter externe est un muscle strié constitué de trois faisceaux, dont les fibres s’entrecroisent en avant et en arrière du canal anal. Le sphincter externe profond est en contact avec le sphincter interne (lisse), il renforce le travail du sphincter
III- VASCULARISATION
a. Artérielle
Se fait essentiellement par :
- Les branches de l’artère mésentérique supérieure : vascularisant l’iléon terminal, le caecum, l’appendice, le colon ascendant et les 2/3 du colon transverse : artère iléo-colique, artère colique droite, artère colique moyenne
- Les branches de l’artère mésentérique inférieure : irriguant le 1/3 du colon transverse, le colon descendant, le rectum et la partie supérieure du canal anal : artère colique gauche, artère sigmoïdienne, artère rectale supérieure
- Ces branches artérielles s’anastomosent entre elles.
- La partie inférieure du rectum est vascularisée par l’artère rectale inférieure, collatérale de l’aorte
b. Veineuse
Le drainage veineux de la rate, du pancréas, de la vésicule biliaire et du tractus gastro-intestinal abdominal excepté du rectum inférieur est assuré par le système veineux porte qui amène le sang de ces structures vers le foie puis vers la VCI. Il existe des anastomoses porto-cave au niveau, de la jonction gastro-œsophagienne, de l’anus et de la paroi abdominale antérieure autour de l’ombilic. Quand la pression dans la veine porte augmente, cela entraîne une dilatation veineuse (varice) à l’origine de varices œsophagiennes, d’hémorroïdes et de circulation collatérale en tête de méduse.
c. Lymphatique
Le drainage lymphatique se fait vers les ganglions de la région : Cœliaque, Mésentérique supérieur, Mésentérique inférieur
IV- INNERVATION
Double :
- Sympathique : nerfs splanchniques majeur et mineur
- Parasympathique : nerf vague
V- PHYSIOLOGIE
Un relâchement sphinctérien peut être à l’origine de diarrhée.
Les Anastomoses porto-cave : la très grande et importante vascularisation rectale explique le risque de saignement et de fragilité de la muqueuse rectale. Les Hémorroïdes dues aux dilatations veineuses entrainent un saignement rectal dit rectorragies. Tout syndrome rectal (fait de ténesme, épreint, faux besoins) est un néoplasme jusqu’à preuve du contraire; vue les saignements, il ne faut pas s’arrêter au diagnostic d’hémorroïdes (comme pour toute dysphagie qui reste un néoplasme de l’œsophage jusqu’à preuve du contraire).
VI- APPLICATIONS CLINIQUES
La partie terminale du tube digestif est accessible à l’examen clinique par un anuscope, un rectoscope, un rectosigmoidoscope voire une colonoscopie. Il faut toujours pousser les investigations assez loin et ne pas s’arrêter au simple diagnostic d’hémorroïdes face à des rectorragies sans faire au minimum une rectosigmoïdoscopie afin d’éliminer un problème grave plus haut situé.
Fait suite à l’iléon et s’étend de l’extrémité distale de l’iléon à l’anus sur une longueur approximative de 1,5 m, se disposant en cadre.
Il absorbe les liquides et les sels du contenu digestif formant ainsi les fèces.
Il comporte le caecum
avec son appendice, le colon ascendant, transverse, descendant, sigmoïde, le rectum et le canal anal.
Commençant dans la fosse iliaque droite par le caecum et l’appendice, le gros intestin se poursuit par le colon ascendant qui va du flanc droit jusqu’à l’hypochondre droit. Juste sous le foie, il tourne vers la gauche formant l’angle colique droit (angle hépatique) puis traverse l’abdomen jusqu’à HCG : c’est le colon transverse. A ce niveau, juste sous rate, le gros intestin tourne vers le bas formant l’angle colique gauche (angle splénique) et se poursuit par le colon descendant à travers le flanc gauche jusqu’à la FIG. Il devient le colon sigmoïde et pénètre dans la partie supérieure de la cavité pelvienne puis se prolonge le long de la paroi postérieure du pelvis par le rectum et se termine par l’anus.
II- DESCRIPTION
Les principales caractéristiques du gros intestin sont :
- son diamètre interne est plus grand que celui de l’intestin grêle (8 cm au niveau du caecum et 4 cm au niveau du rectum)
- colon est recouvert de petits amas graisseux : appendices omentaux
- sa paroi présente 3 fines bandelettes musculaires longitudinales, les teaniae coli (2 sur la paroi antérieure et 1 sur la paroi postérieure) : plus marquées sur le colon, moins visible au niveau du rectum
- le colon présente à sa surface des bosselures : haustrations coliques
1) Caecum et appendice
Le caecum est la 1ère partie du gros intestin. Il est situé sous l’abouchement de l’iléon dans le gros intestin dans la fosse iliaque droite. C’est une structure intrapéritonéale, mobile et libre dans la fosse iliaque droite.
Le caecum se poursuit par le colon ascendant au niveau de l’abouchement de l’iléon et est habituellement en contact avec la paroi abdominale antérieure. Il peut également être situé dans la cavité pelvienne.
L’appendice est un tube étroit et creux. Appendu à face postéro-médiale du caecum, juste sous l’extrémité distale de l’iléon auquel il est lié par un méso-appendice contenant les vaisseaux appendiculaires.
Son point d’insertion sur le caecum est conformé par les teaniae coli convergeant vers la base de l’appendice, mais la situation du reste de l’appendice varie considérablement.
Elle peut être :
- en arrière du caecum ou de la partie inférieure du colon ascendant, ou encore des 2, dans une position rétro caecale ou retro colique
- suspendue dans la cavité pelvienne en position pelvienne ou descendante
- sous le caecum en position sous caecale
- en avant de l’iléon en position préiléale ou en arrière en post iléale.
La surface de projection de la base de l’appendice est située à l’union du 1/3 externe 2/3 moyen d’une ligne allant de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic : Point de Mac Burney. Les patients présentant des problèmes appendiculaires décrivent habituellement des douleurs siégeant à ce niveau.
Rapports : - antérieur : paroi abdominale antérieure
- postérieur : muscle iliaque
- interne : iléon ou anses grêles
- externe : paroi abdominale latérale avec sillon pariéto-colique
2) Colon ascendant
Remonte jusqu’à angle colique droit à hauteur de L2, juste sous le foie.
Angle hépatique est plus bas situé que le splénique (due au foie qui l’abaisse). Rapports :
- Ant : paroi abdominale antérieure
- Post :
o Paroi abdominale postérieure (fascia de Told)
o Flanc droit de la colonne vertébrale
o Angle colique droit + partie inférieure du rein droit
- Interne : anses iléales
- Externe : paroi abdo latérale avec son sillon pariéto-colique D
3) Colon transverse
Entre les 2 angles coliques.
Direction horizontale en regard de L3.
Mesure généralement entre 40 et 80 cm.
Habituellement sa portion moyenne tombe et croise la région ombilicale. Rapports :
- Ant : paroi abdominale antérieure + grand épiploon
- Post : partie descendante duo + pancréas + grêles
- Droite : foie + vésicule biliaire
- Gauche : rate + hile splénique
- Haut : foie + vésicule + grande courbure estomac
- Bas : anses jéjunales
4) Colon descendant
Descend verticalement sur le flanc gauche du rachis.
Angle colique gauche est situé plus haut et un peu plus postérieur que le droit. Rapports :
- Ant : paroi abdominale antérieure
- Post : Paroi abdominale postérieure (fascia Told), Flanc gauche de colonne vertébrale, Rein gauche
- Interne : anses jéjunales
- Externe : paroi abdominale latérale avec son sillon pariéto-colique G
5) Sigmoïde
Débute à l’ouverture supérieure du bassin et se termine en regard de la 3ème vertèbre sacrée.
Structure en « S » relativement mobile, appendu par le mésocolon sigmoïde. Rapports :
- Ant : paroi abdominale antérieure
- Post : paroi abdominale postérieure
- Haut : anses grêles
- Bas : face supérieure des organes pelviens
6) Rectum :
Rectum est la partie terminale du tube digestif qui fait suite au côlon sigmoïde, en regard de la troisième vertèbre sacrée. Il descend dans l'excavation pelvienne pour venir traverser les parties molles du périnée postérieur et se terminer à l'orifice anal. Cette traversée permet de distinguer 2 portions : le rectum pelvien et le rectum périnéal ou canal anal :
- partie haute dilatée qui va former l'ampoule rectale : rectum pelvien
- partie basse qui est rétrécie et qui traverse le périnée et va s'ouvrir à l'extérieur par l'anus : rectum périnéal
Le rectum pelvien est un conduit cylindrique compris entre la charnière rectosigmoïdienne et la jonction anorectale. Il épouse la concavité sacro-coccygienne, jusqu'à sa traversée du diaphragme pelvien, où il se coude brusquement en arrière pour devenir le canal anal. Il mesure de 12 à 15 cm de long. Il est extensible : aplati à l'état de vacuité, le rectum peut atteindre des dimensions importantes, surtout dans sa portion distale, l'ampoule rectale. Rapports : le toucher rectal, à bout de doigt, permet d'entrer en contact avec
- en avant à travers les culs de sacs péritonéaux
• chez femme : vessie, utérus, cul sac recto-vaginal
• chez homme : vessie, prostate
- latéralement : anses grêle quand rectum vide, les vaisseaux hypogastriques, l'uretère, l'ovaire ou le pavillon de la trompe
- en arrière : par l'intermédiaire de l'espace rétro-rectal : vertèbres sacrées et lames sacro génito-pubiennes.
7) Canal anal
Le canal anal traverse le périnée postérieur.
De forme cylindrique il apparaît vertical de face et oblique en bas en arrière de profil. Il forme ainsi un angle avec le rectum pelvien, appelé cap anal. L'angle anorectal est ouvert en arrière et mesure 90° au repos. Le maintien de cet angle est un élément essentiel de la continence fécale. Le canal anal mesure en moyenne 4 cm de long; il s'allonge lors des efforts de retenue et se raccourcit au cours de l'exonération. Le canal anal se termine au niveau de la ligne anocutanée par la peau lisse et pigmentée de la marge anale qui se poursuit par la peau du périnée pourvue de poils et de glandes. Rapports : - En avant : noyau fibreux central du périnée
• Chez homme : bulbe urétral, urètre et les glandes de Cowper
• Chez femme : paroi postérieure du vagin
- En arrière : la pointe du coccyx et le raphé anococcygien séparent l’une de l’autre les 2 fosses ischiorectales
- Latéralement : fosses ischiorectales
8) L’appareil sphinctérien
L’appareil sphinctérien est formé de deux éléments musculaires distincts : le sphincter interne et le sphincter externe.
- Sphincter interne : Le sphincter interne dérive de la musculature circulaire du rectum, il est donc formé de fibres musculaires lisses : sa contraction est donc inconsciente. Son tonus permanent est responsable de l’obturation du canal anal. Il joue de ce fait un rôle important dans la continence. Son innervation dépend du système nerveux autonome.
- Sphincter externe : Le sphincter externe est un muscle strié constitué de trois faisceaux, dont les fibres s’entrecroisent en avant et en arrière du canal anal. Le sphincter externe profond est en contact avec le sphincter interne (lisse), il renforce le travail du sphincter
III- VASCULARISATION
a. Artérielle
Se fait essentiellement par :
- Les branches de l’artère mésentérique supérieure : vascularisant l’iléon terminal, le caecum, l’appendice, le colon ascendant et les 2/3 du colon transverse : artère iléo-colique, artère colique droite, artère colique moyenne
- Les branches de l’artère mésentérique inférieure : irriguant le 1/3 du colon transverse, le colon descendant, le rectum et la partie supérieure du canal anal : artère colique gauche, artère sigmoïdienne, artère rectale supérieure
- Ces branches artérielles s’anastomosent entre elles.
- La partie inférieure du rectum est vascularisée par l’artère rectale inférieure, collatérale de l’aorte
b. Veineuse
Le drainage veineux de la rate, du pancréas, de la vésicule biliaire et du tractus gastro-intestinal abdominal excepté du rectum inférieur est assuré par le système veineux porte qui amène le sang de ces structures vers le foie puis vers la VCI. Il existe des anastomoses porto-cave au niveau, de la jonction gastro-œsophagienne, de l’anus et de la paroi abdominale antérieure autour de l’ombilic. Quand la pression dans la veine porte augmente, cela entraîne une dilatation veineuse (varice) à l’origine de varices œsophagiennes, d’hémorroïdes et de circulation collatérale en tête de méduse.
c. Lymphatique
Le drainage lymphatique se fait vers les ganglions de la région : Cœliaque, Mésentérique supérieur, Mésentérique inférieur
IV- INNERVATION
Double :
- Sympathique : nerfs splanchniques majeur et mineur
- Parasympathique : nerf vague
V- PHYSIOLOGIE
Un relâchement sphinctérien peut être à l’origine de diarrhée.
Les Anastomoses porto-cave : la très grande et importante vascularisation rectale explique le risque de saignement et de fragilité de la muqueuse rectale. Les Hémorroïdes dues aux dilatations veineuses entrainent un saignement rectal dit rectorragies. Tout syndrome rectal (fait de ténesme, épreint, faux besoins) est un néoplasme jusqu’à preuve du contraire; vue les saignements, il ne faut pas s’arrêter au diagnostic d’hémorroïdes (comme pour toute dysphagie qui reste un néoplasme de l’œsophage jusqu’à preuve du contraire).
VI- APPLICATIONS CLINIQUES
La partie terminale du tube digestif est accessible à l’examen clinique par un anuscope, un rectoscope, un rectosigmoidoscope voire une colonoscopie. Il faut toujours pousser les investigations assez loin et ne pas s’arrêter au simple diagnostic d’hémorroïdes face à des rectorragies sans faire au minimum une rectosigmoïdoscopie afin d’éliminer un problème grave plus haut situé.
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